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第四节 水肿渗出期护理技术

作者:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【临床特点】
1初期中小面积烧伤病人
如无消化道症状,早期可给烧伤饮料口服。烧伤饮料的配制方法:氯化钠03g、碳酸氢钠015g、葡萄糖粉04g,加水至100mL。
2大面积烧伤
应尽早建立静脉通道,及时补液,并准确记录出入量。大面积烧伤因剧烈疼痛、突发创伤和大量血浆样液体外渗,易导致休克。病人常表现烦躁不安或神志不清,口渴,脉细速,血压下降,肢端厥冷,尿少甚至无尿等。此期应严密观察,加强护理。
3临床护士应掌握烧伤护理常规内容
(1)清洁整顿大面积烧伤或头面部烧伤后要常规剃除毛发,清洁健康皮肤,用棉签蘸消毒溶液将鼻腔、耳廓等处分泌物清除干净,并将指甲剪短。
(2)每2~4小时测定体温、脉搏、呼吸,如有异常及时报告医师;对有吸入性损伤患者及时吸氧,维持呼吸道通畅,准备气管切开包。
(3)准确记录特护记录包括创面变化,胃肠道症状,尿液颜色,pH值,痰液,精神状态,分别记录伤后第1个8小时、第2个8小时、第3个8小时及第2个24小时出入量等。
(4)采集各项标本,做到准确、无菌,符合要求。
(5)做好多管道护理工作,可作特殊标记以备忘。
(6)协助家属做好饮食等生活护理。
水肿渗出期专科护理内容:①熟悉病室,保持安静,治疗、护理集中进行;做好保暖,室温保持在32~36℃;②严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化,观察末梢循环、烦渴症状有无改善;③有头、面、颈烧伤,吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸,准备好气管切开的一切用物;④迅速建立静脉通道,确保输液通畅,根据24小时总量及病情需要,安排补液,做到晶、胶体交替输入,水分平均输入;⑤留置导尿,准确记录每小时出入水量,观察尿的色、质、量,有血红蛋白尿和沉淀出现,应通知医师,及时处理,防止急性肾小管坏死。可根据尿量调节输液的速度和种类。当发现少尿或无尿时,应先检查导尿管的位置,有否堵塞、脱出,检查时需注意无菌操作;⑥患者出现烦渴时,查明原因,不应无限满足患者不断喝水的要求,否则可造成体液低渗,引起脑水肿或胃肠道功能紊乱,如呕吐、急性胃扩张等;⑦注意保护创面,四肢适当约束,保持创面有MEBO湿润,避免污染;⑧烦躁患者,检查原因,有无呼吸道吸入性损伤。如为血容量不足引起,加快补液速度;如疼痛引起,在血容量充足的情况下应用冬眠药物,密切观察呼吸、心率,禁忌翻身和搬动;⑨对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿,在补液时须特别注意速度,勿过快,必要时用输液泵控制滴速,防止短时期内大量水分输入。口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰,呼吸困难,要警惕肺水肿发生;⑩高热、昏迷、抽搐,多见于小儿,尤其有头面部深度烧伤者,要加强观察,及时处理。
【护理技术】
1入院后的护理
必须做好及时抢救和准备工作
(1)保持呼吸道通畅尤其是头面部烧伤或头面部烧伤虽不明显,但有吸入性损伤者,做好气管插管。气管切开及氧气吸入的物品准备,并特别要注意准备各种型号的气管套管。及时清理口腔分泌物,保持口腔清洁防止窒息。如吸入性损伤出现声嘶及一度呼吸困难时,可用地塞米松5mg+庆大霉素8万单位+2%利多卡因1mL天突穴封闭,每日一次,共3~5次。如出现二度以上呼吸困难,要立即进行气管切开。
(2)保暖大面积烧伤早期,由于创面水肿蒸发,大量热量丧失,患者均有胃寒,合适的温度才能使患者创面的MEBO由膏态变为液态进而发挥MEBO在创面的自动引流作用,故必须做好保暖工作,要求保持室温在32~36℃,必要时备烤灯、烤架、电加热器等。
(3)生命体征的监测与记录大面积烧伤休克期病情变化急骤,而且生命体征(T、P、R、BP)变化常是病情变化的先兆,故严重大面积烧伤病人2~4小时要测一次T、P、R、BP,必要时15~30分钟一次,并记在特护记录单上。测血压时,如上肢有烧伤,应用无菌油纸将气囊带与创面隔开测量。
(4)建立静脉通道一般以静脉穿刺为主,如患者周身表浅静脉处烧伤或伤情严重必须快速补液者,应立即进行静脉或建立中心静脉插管,并要注意不能因静脉穿刺时间(为寻找或显露浅静脉穿刺)而耽误补液。静脉插管应选用适当型号的硅橡胶管以减少对静脉壁的刺激及防止静脉炎的发生。
(5)留置尿管留置导尿管宜选用硅橡胶气囊导尿管,以解决MEBT或会阴部烧伤时尿管难以固定的问题。留置导尿时要准确记录每小时尿量及测尿比重及pH值,并观察有无血红蛋白尿或血尿。
(6)休克期体位除吸入性损伤和严重头面部烧伤可半卧位外,原则上取平卧位,头部抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°,并避免不必要的搬动和翻身。头、面、颈部和躯干上部严重烧伤者休克期禁忌俯卧,以防体位性喉头水肿或咽壁水肿软组织塌陷,造成窒息。
2常规补液的护理、输液种类
(1)每日晶体液生理盐水,复方氯化钠,5%葡萄糖氯化钠溶液,平衡盐溶液(复方林格氏液或1份生理盐水和1份125%碳酸氢钠液制成的平衡盐),碳酸氢钠,乳酸钠溶液等。相对平衡盐溶液制备:5%碳酸氢钠50mL+5%葡萄糖150mL+09%生理盐水400mL。其所含电解质浓度与细胞外液相近似称之为相对平衡盐溶液,如用量较大时可参照上述配方按比例增加便可。
(2)每日胶体液新鲜冰冻血浆,全血,人体白蛋白,各种代血浆等。
(3)每日基础水溶液5%~10%葡萄糖溶液。
(4)输液原则原则:①晶体、胶体、水分交替输入。成人按200~250mL为单元交替补入,小儿按50~100mL为单元交替补入;②对大面积深度烧伤早给强心药,如西地兰;③尿少或有血红蛋白尿、肌红蛋白尿者要早给利尿合剂以扩张肾血管、碱化尿液和冲刷肾小管,防止血红蛋白或肌红蛋白阻塞肾小管导致急性肾衰的发生。
3每日补液计划
MEBT/MEBO补液量(湿润保水)与传统疗法(干燥烧烤)不同,特点如下:初期(休克期)每日补液量=生理需要量(水分)+额外丧失量(胶晶体)。
(1)每日的额外丧失量(胶晶体)=烧伤面积%(Ⅱ~Ⅲ度)×kg体重×10mL,其中晶胶比为1∶1或2∶1。
(2)每日生理需要量估算(水分)=A×100mL+B×50mL+C×20mL。说明:①A项是指第一个10kg体重需水100mL/(kg•d);②B项是指第二个10kg体重需水50mL/(kg•d);③C项是指其余每kg体重需水20mL/(kg•d)。
(3)注意①大于65岁C项应改为15mL/(kg•d);②婴儿及儿童体重<10kg,日需水量按实际体重(kg)×100mL算,无B项和C项;③体重< 20kg,按A(kg)×100mL+其余体重(kg)×50 mL计算,无C项;④若儿童体重≥25kg,日需水量为:10kg×100mL+10kg×50mL+5kg×20mL;⑤每日尿量维持10mL/(kg•h)体重。并应在开始输液时,就按10mL/(kg•h)体重尿量调整补液量,不必等第一个24小时结束后再做调整;⑥每日补液量连用2日,第三日根据病情和尿量胶晶体液适当减1/2量,水分的量不变;⑦液化期输液量计算(50%TBSA为例)可简化为成人基础需要量×2。成人基础需要量=5%~10%GS 1 500mL;5%GNS 500mL;10%KCl 30~40mL。
(4)补液计划的落实①如重症烧伤、休克病人或延迟复苏者先以10~20mL/kg(平衡盐或2∶1液)于05~1小时内输完,或75%NaCl液50mL 3~5min注完,间隔15~30min重复,4小时达400mL停用,间隙期间用平衡盐液维持,用时加温到37℃;②上述所用液体量需从总量中扣除,剩余晶胶体总量的1/2量在前8小时输完,余量后16小时平均输入;③生理需要量/24小时内平均输完;④输液速度计算(滴数/分):输液总量(mL)÷2=第1个8小时量(mL);第1个8小时量(mL)÷8= mL/h;mL/h÷4=滴数/分。其余1/2量在后16小时平均输入(计算方法同上)。相反,若已知滴数/分×4(60÷15)=mL/h。有条件的也可使用输液泵调整液体输入的速度和量。
(5)输注葡萄糖滴速人体葡萄糖的利用率为6mg/(kg•min)左右,如果输注速度过快,葡萄糖总量超过肾糖阈值,多余的糖将在肝内储存造成脂肪浸润或高血糖甚至高渗性非酮性昏迷等并发症,因此胃肠外营养中最佳的葡萄糖输注速率为47~68mg/min,输入糖总量为产热量的45%~55%。
(6)胶体液输入胶体渗透压指存在于血管内能吸引水分进入血管的压力,胶体渗透压的高低,主要由血浆中的蛋白所决定。治疗烧伤时胶体液应首选冰冻血浆,借以补充因创面渗出而丢失的血浆蛋白。其次可以用右旋糖酐、羟乙基淀粉(706代血浆)等暂时替代。后两药的作用时间短暂只能起暂时性扩容作用,且干扰血小板凝血机能,故每日用量不应超过1 000mL。全血也属胶体液,但全血含红细胞,而浅度烧伤病人主要丢失的是血浆蛋白,因此除大面积深度烧伤损害多量红细胞时可应用全血外,一般不主张输注全血。
(7)输液原则先晶后胶,先盐后糖,先浓后淡,先快后慢、交替输入。
4输血护理
(1)输血前①由两位护士仔细核对血型、姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、血型交配单;②入院后已输过血者应核对以前的血型。
(2)注意血站的采血日期。
(3)领血时检查有无溶血、颜色异常、血浆有无混浊及絮状物,若有疑问需查明原因,切勿草率输入。
(4)袋内血液不可用力震荡,全血滴入过程中应使袋中血细胞与血浆混合,如有血细胞沉淀应轻缓摇匀。
(5)血液中不加入其他药物或液体,许多有药理作用的物质都能使红细胞膜的通透性发生改变,而且血中加入任何其他物质都有增加细菌污染的可能。因此,原则上血中不得加药。
(6)不可在同一输液管内给予钙剂,如10%葡萄糖酸钙,否则能产生凝块,阻塞针头;不可与高渗盐水混在一起滴入,否则可引起红细胞的破坏。
(7)严格掌握输血速度比输血量更重要,以每分钟40滴为宜。输血过多或过快,可引起血循环负荷过重,出现心力衰竭、肺水肿等并发症。
(8)严密观察有无输血反应①如溶血反应、发热反应等,有反应者,应根据反应的程度,立即减缓或停止输血;②判断情况采取必要的处理措施,并填写输血反应单;③在溶血反应和怀疑输污染血引起严重反应的病例,应将血及患者血标本送化验室重作血型鉴定,交叉配对试验和细菌培养。为此,每个血袋内均匀遗留少量全血以备核对;直至等待输血后数小时患者未出现严重反应时才可将血袋丢弃。
(9)输血前必须将输血器内气体排尽,检查输血管有无漏气。快速及加压输血时,必须有专人在旁观察,严防空气栓塞发生。
5监测指标
合理补液的监测指标,补液估算公式的量只能作为参考,临床上主要通过以下监测指标调整合理的补液种类、补液量和补液速度。防止输液过度或输液不足,以减少并发症。
(1)尿量如肾功能正常,尿量一般能反映内脏灌流情况,是最简单、较灵敏监测输液效果的标志,成人30~50mL/h(小儿10~20mL/h),表示有较佳的内脏器官血流。①尿少时要首先排除尿路的机械堵塞。尿量持续较少时,在排除尿路的机械堵塞原因后,要鉴别其原因;②尿少而血压低时,表示血容量不足,宜补充胶体;③尿少而血压正常时,表示缺水、缺盐,宜补充水分及电解质液;④并严密观察,注意发生急性肾功能衰竭的可能;⑤尿有血红蛋白或肌红蛋白的病人,应增加尿量每小时80~100mL为宜;⑥对老年人、心血管疾患或合并脑外伤的病人每小时尿量适当偏低。
(2)烧伤病人最常用的利尿剂有下列3种①20%甘露醇,常用量为05~10千克/次,必要时每6~8小时一次,应用后3小时内的尿量应比输入的溶质性利尿剂多,否则应警惕急性肾功能不全。能增加血浆渗透压,增加血流量,在肾小管内不吸收或吸收不全,流经肾小管时可携出水分,从而稀释毒物并起到机械性洗涤肾小管的作用;②利尿合剂配方:10%葡萄糖溶液500mL+普鲁卡因10g+安钠咖05g+维生素C 15g,该合剂对烧伤后因肾血管痉挛引起的少尿效果较好;③速尿,用量5~10mg,防止排尿过多,引起低血压,无效时再予20~40mg,阻止近曲小管对钠、水的重吸收,从而产生利尿作用,特点是作用强,显效快,烧伤休克期一般不用,只是在溶质性利尿剂和利尿合剂无效时方可选用。反复应用时一定要防止水电解质紊乱,当发现病人出现乏力、恶心、呕吐、腹泻时应及时停药。
(3)精神状态病人安静,神志清楚,合作,无烦渴,表示补液适当,脑循环灌注良好;反之,则表示血容量不足,如烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷,表明补液不足所致脑缺血、缺氧,应加快补液速度,或给予血管活性药,以改善脑循环血液灌注。如病人有烦躁不安,头痛等症状时,应警惕脑水肿的发生。
(4)口渴为烧伤后常见的临床症状,原因复杂,虽与血容量不足和脱水有关,但是烧伤病人的口渴甚难缓解,即使输液使休克平稳时也难以使之消除。因此,口渴一般能反映血容量不足的严重程度,但不能据以作为调整补液速度的指标。否则有补液过量的危险。
(5)周围循环末梢循环能较敏感地反映组织灌流。皮肤黏膜苍白,肢端发凉,甲床颜色变淡和毛细血管充盈时间延长,考虑补液不足,休克未纠正;若肢体温暖,皮肤黏膜颜色红润,静脉和毛细血管充盈良好,是补液适当的表现。
(6)心率和血压虽不是准确可靠的监测指标,但维持稳定很重要。如波动较大,表示休克未能很好控制。血压一般收缩压应维持90mmHg以上,脉压维持在20mmHg以上,心率120次/分钟以下。虽然血压正常不能排除组织血流灌注不良,但血压下降则已是休克较严重的表现,如收缩压低于90mmHg,心率大于120次/分,表示补液量不足,应加快补液。
(7)呼吸正常呼吸平稳,节律均匀,每分钟20次左右。血容量不足及烦躁时,呼吸增快,增快的幅度与脉率成正相关,加快补液速度后可缓解。但呼吸不平稳并非休克特有症状,如发现呼吸不稳,必须分析原因,及时去除病因,力求其平稳。呼吸道烧伤者气道湿化的方法:①注射用水或生理盐水内加入有效抗生素从气管切开处滴入,滴速以病人不咳嗽为原则,一般约05~08mL/min(7~12滴/分钟);②热蒸汽直接吸入;③雾化吸入。雾化液的配制方法:1%洁霉素100mL+异丙肾上腺素20mg+强的松龙25mg,每4~6小时一次;或生理盐水100mL+庆大霉素4万单位+α糜蛋白酶15mg+氢化可的松100mg,每4~6小时一次。
(8)根据红细胞压积、血红蛋白和红细胞计数可了解血液有无稀释和浓缩,以指导补液。
(9)根据血清总蛋白及白蛋白测定可了解患者血液胶体渗透压状况;行血清电解质,尤其血清钠的测定,可了解患者目前血液及体液的晶体渗透压状况;通过了解血液胶体及晶体渗透压状况对选择补充液体的种类具有指导意义。
(10)有条件时行血气分析可准确了解组织的缺氧状况及体液的酸碱平衡情况,对补液疗法有指导作用。
(11)有条件进行血流动力学监护是目前监测和防止休克较准确的指标,一般可测定中心静脉压:正常维持在8~12cm水柱。中心静脉压低,尿量少,表示血容量不足,应加速补液;如中心静脉压升高尿量增多,可能为补液已足或过量,宜减慢补液;如中心静脉压很高,但尿量及少可能有肾脏或心脏功能不全。
(12)详细记录准确记录24小时出入水量,严重大面积烧伤由于液体大量从创面丧失和进入第三间隙,极易发生水与电解质平衡的紊乱,故应准确地记录出、入水量,每24小时统计一次,以纠正水、电解质紊乱的参考指标。休克期的出入量,应从伤后开始计算,包括伤后入院前的出入量,一并统计在内。每小时测血压、脉搏、呼吸、尿量各1次,注意尿的色泽并记录。如发现病人有异常变化,应立即报告医师,采取相应措施。
6饮食护理
严重烧伤休克期的病人,在第一个24小时内除给少量烧伤饮料口服外,不宜进其他食物。第二个24小时如病情平稳,则易饮米汤、菜汤、面汤及少量牛奶等,以清淡饮食,少量多餐为主。烧伤病人早期常感口渴,若已按计划输入液体量,则不宜任意满足病人的要求,以免引起胃扩张和体液低渗、脑水肿等并发症。如无禁忌,可给予少量烧伤饮料。有腹胀及反复呕吐者,及早进行胃肠减压,防止急性胃扩张。使用冬眠药物时,应注意血容量变化,切忌抬高头部,避免翻身,以防体位性低血压。
【注意事项】
治疗休克具体措施:
1一般紧急措施
迅速脱离致伤环境;使病人保持合理卧位,即头和躯干部抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°;注意保持安静,减少搬动次数;保持呼吸道通畅并持续吸氧;抗渗出;应用镇静药物解除烧伤引起的疼痛刺激和烦躁情绪。
2扩容
强心、扩容恢复血容量,是休克的根本性治疗措施。休克时间愈长,症状愈严重,需要的治疗措施就愈多,休克越难纠正。目前是根据尿量调节输液的速度和种类。
3纠正酸碱失衡
由于休克期间机体代谢不全,氧和血灌流不足,组织在缺氧同时还存在不同程度的酸中毒,因此应及时根据生化检验指标确定酸碱失衡性质,并对症治疗。
4维持水及电解质平衡
对不能进食患者,或延迟复苏者,要补足生理需要量及继续丧失量和累积丢失量。
5慎用皮质类固醇药物
适用于严重烧伤休克。作用:①阻断α受体兴奋作用,使血管扩张。降低周围血管阻力,改善微循环;②增强心肌收缩力,增加心排出量;③保护细胞内溶酶体,防止溶酶体破裂;④增进线粒体功能,防止白细胞凝集;⑤促进糖原异生,使乳酸转化为葡萄糖,有利于减轻酸中毒。其用法主张早期大剂量,一般1~2次即可。如甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松1~3mg/kg,溶于10%葡萄糖静脉滴注,一次滴完。
6应用血管活性药物
根据休克类型、临床表现及监测指标,可使用血管收缩剂或血管扩张剂。目前多使用血管扩张剂,以解除小动脉小静脉痉挛,关闭短路动脉,疏通微循环,增加组织灌流量和回心血量。
7保护各脏器功能
由于休克引起脏器继发性损害,因此抗休克治疗同时须注意各脏器功能的保护,避免一切有损伤该脏器的治疗措施,选用一些能促进该器官的血循环,改善其代谢的药物;低氧血症时疑有肺功能不全者可气管插管用呼吸器维持呼吸,同时解决气体交换等问题。
8控制和预防感染
严重的感染可引起或加重休克,而休克时机体反应能力下降,又容易使感染加重或扩散。因此应及时MEBT/MEBO治疗,以正确处理开放性创口及创面,并选择使用大剂量有效、广谱抗生素预防和控制感染。