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第四节 受区皮簇内植相关技术与疗效

作者:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
【皮簇内植特点】
1优点
无忧皮簇方向性、均匀性;自体皮用量少,疗程短,愈合快;抗炎作用强,全身反应轻,局部创伤小。方法简单,操作容易,临床不需要特殊设备,易于开展和推广。
2缺点
皮簇内植操作时间较长时或全身情况差者可影响存活率。
 
【相关技术与疗效】
(一)相关技术
1内植物取材
本书内植物(皮簇)取材来自创缘正常皮肤,其基因可能与受皮区组织相同。现代烧伤植皮观念,不仅能使移植皮片在受皮区成活,还要恢复其几乎全部的生理功能,并在颜色上与受皮区一致,适合了现代烧伤病人植皮需求。
2内植床新鲜血循环丰富
清创时采用的湿润开沟术具有加强MEBO活血化瘀、清热解毒、舒筋通络,促进代谢等作用,为内植床血运建立打下基础。据实验观察,术后2~3天坏死组织与正常组织界面处新生微血管出现并越来越多,平均在烧伤后5天点状肉芽组织已初步形成,是受皮的最好时机(肉芽组织的形态及结局有待今后进一步研究)。若不予以治疗,肉芽组织就会直接机化(纤维化),逐渐包裹肌束,并随纤维化进程创面挛缩。
3离体皮簇缺血预处理
研究发现,断层皮簇离体后即失去血运,开始无氧代谢;湿度与无氧代谢时间成正比,即时间越长、湿度越差,组织细胞变性越重,微循环毛细血管床形成血栓的可能性越大;最后脱水变性,内植于肉芽组织内,存活的可能性很小。是肉芽创面再次片状外露的主要原因之一。离体皮簇缺血预处理能够减轻或改善缺血再灌注带来的脂质过氧化损伤,显著减少细胞脱水凋亡,从而达到保护细胞的目的。其细胞保护机制待进一步研究。本组创面甲级愈合率为937%;无丙级和丁级愈合创面。两组观察过程中均未发现不良反应病人,说明缺血预处理是有效的。
4内植物转移载体
储皮小宽针内植器作为内植物转移载体,既保持了内植床新鲜,也解决了皮簇内植深度定位控制问题。使皮簇预置、穿刺、内植一次完成。实现了深Ⅲ度烧伤治疗方法和疗效的五大转变:①从不治变为可治;②从难治变为易治;③开放性手术变为微创手术;④复杂治疗变为简便治疗;⑤损伤痛苦型治疗变为几乎无痛苦型治疗。皮簇内植定位尺,解决了皮簇细胞内植面积定位控制问题,即均匀性问题,使手术操作快捷、方便,达到了省工、省时、省力的效果。
 
5人体自动再生调控系统
本研究利用MEBO维护皮簇再生微环境和新生肉芽组织内的营养物质、温度、pH值、有机氧等条件,使之着床、增殖、分化为全能皮肤组织器官。内植皮簇细胞在体增殖和分化自然进行,增殖使细胞数量增多;分化使组织结构和功能多样化,最后演变成完整的器官修复缺损。细胞分化机制是在细胞与细胞、细胞与体液和细胞与其外基质相互作用下,众多基因参与、经过多阶段和多环节完成了动态演变过程。细胞增殖和分化的条件是极其复杂的,并非人工所能模拟和控制的,是机体自身已有的。
6仿生学创面覆盖物
MEBT/MEBO维持了内植皮簇再生的微环境。MEBO是根据仿生学(胚胎时期)原理制成的内含油液(MEBO有效成分)低熔点框架结构剂型,温差下框架溶解油液释出覆盖创面,而达到MEBT治疗作用。如MEBO给烧伤组织细胞提供的环境与正常组织液相似;烧伤坏死组织由表入里地液化、排除和创面内植皮簇细胞增殖分化。临床见MEBO覆盖创面过程中逐渐形成一层透明膜,并与新生血管等皮肤各种组织形成生理性黏着。最终实现烧伤皮肤再生复原。
既往多在术后应用加抗生素的无菌敷料包扎,使局部保持相对无菌条件,有利于移植皮片成活,生长的愿望不理想。感染仍时有发生,导致移植皮片坏死,创面再次暴露,植皮失败。我们在内植皮簇后立即用MEBT/MEBO换药治疗,创面有“脓液”(渗出物、分泌物、液化物)和各种变异细菌被覆存在, 移植皮簇细胞能成活生长,并有促进细胞增生和分化的作用,主要是MEBO的功效。自1988年来我们在应用MEBT/MEBO换药的过程中发现,创面有脓液(不要误认为感染)存在时就会有“皮岛”出现。因此认为,烧伤创面有“脓液”被覆时是创面愈合的临床象征,但机理有待进一步研究。MEBO可激活巨噬细胞,具有较强的抑菌、限菌力;细菌在创面吞噬MEBO后,便失去组织侵袭能力,产生变异;同时细菌排泄物含有机体合成免疫球蛋白的基础物质。MEBO的变异细菌占位而成为“创面正常菌群”后对引起伤口化脓感染的致病菌就有不同程度的抑制作用,此种机理是保证移植皮簇细胞在MEBO环境下成活生长的依据。据推测,其可能的机理是外用MEBO“偎脓长肉”高效免疫促进剂和外源MEBO含糖蛋白、微量元素等强大的促有丝分裂的两大作用优势。活化免疫细胞,释放大量免疫活性因子,促感染创面局部成为“高活性区”,加强细胞与细胞,细胞与基质间相互调节和相互促进作用,发挥了强大的抗感染,促进新血管形成,肉芽组织增生和上皮化作用,进而加速创面早期修复。临床见皮簇内植后4~6小时肉芽植入口处蛋白膜(脓苔)形成,3~5天可见皮簇从肉芽底长出,形成小皮岛;肉芽创面被分割成多片;皮间“脓苔”(白色沉积物)减少,最后消失。平均创面愈合时间2617±206天。
(二)疗效
1动物实验显示
(1)皮簇内植后第2天,刮痂切划开沟裂开处创基有光泽,皮簇用10倍放大镜可见,呈粉红色。
(2)皮簇内植后第6天,皮簇呈淡红色。在换药时,稍用力拨动皮片,可引起创基组织的出血。
(3)皮簇内植后第8天,皮簇呈淡肤色,创面创基组织致密,皮晕形成红圈状并扩展。
(4)皮簇内植后第12天,坏死皮肤溶脱殆尽,皮簇与周围的肉芽组织融合,皮簇中央颜色变深,皮片上依稀可见兔毛生长。
(5)皮簇内植后第16天,大部分皮晕连在一起,肉芽组织的表面覆盖着薄层皮肤。肉芽组织逐渐缩小,白色渗出物减少。
(6)皮簇内植后第24天,肉芽组织完全和增殖的皮晕融为一体,在薄的皮肤上面可见细密的兔毛。
2光镜观察
正常兔皮肤无真皮乳头结构,皮肤附件、毛发结构丰富。兔背侧烧伤标本:表皮及真皮层全厚皮坏死损伤,皮下层纤维粗大、稀疏,皮肤附件部分残留。毛细血管内皮细胞核固缩,其管腔内血液凝集或淤滞栓塞(HE×100)。实验组创面的病理变化如下。
(1)伤后第2天,大部分坏死水肿区组织间红染。血管扩张充血,仅见血管周围有少量中性白细胞浸润。
(2)伤后第6天,痂下组织血管内皮细胞不断增殖, 毛细血管数量增多,微血管及肉芽组织形成。中性白细胞浸润,间有少量淋巴细胞和单核/巨噬细胞。
(3)伤后第8天,残存附件周围毛细血管数量增加,纤维细胞出现,“点状肉芽”形成。新生肉芽组织中血管内皮细胞及毛细血管较多 , 成纤维细胞易见并呈蛋白合成旺盛和功能活跃象。
(4)伤后 12天, 肉芽组织减少与增生相间表现,早期毛形成的肉芽组织细血管逐渐被微小动、静脉替代,肉芽组织增殖表现。
(5)伤后第18天,行自体皮簇内植术后48小时,示毛细血管丰富,炎症细胞浸润少。痂下组织已血管化进而形成血运改善的深部肉芽组织。使皮簇内植后能顺利从血浆营养期过渡到血液营养期。
3皮簇内植的抗炎作用
皮簇内植存活就有抗炎作用,这是不争的事实。
(1)按照中医理论,炎症只是一个结果,是人体内环境发生某种失衡的结果。治以调节平衡,纠正失衡。内植皮簇解除了坏死组织对深部活组织的固定作用,同时使创面修复细胞增殖活跃,局部炎症介质释放和炎症反应程度改善,组织细胞进行性坏死现象明显被遏制。既能使热邪从血而泄,又可使淤去而再生;达到改善血液循环、加强清热解毒、活血化瘀的作用;改善细胞氧供,可防止组织感染和促进伤口愈合。
(2)治疗前、后的临床症状、体征。疗效积分比较
①治愈:肿胀,发热等全身症状消退或42天创面愈合; ②显效:局部肿胀减轻,炎区缩小,全身症状消退或42天创面未完全愈合; ③无效:局部及全身症状未减、加重或42天创面未愈合


两组病人治疗前后症状、体征的平均积分,经统计学处理P<001,有显著性差异, 实验组疗效明显优于对照组。创缘炎症反应未见加重。溶痂天数平均1650±674天。体温变化:皮簇内植术前后3天内的平均体温均无变化。实验室检查结果表明:白细胞总数未见明显升高,分类也无特殊变化,肝肾功能未受影响。表明皮簇内植具有抗炎作用。
4新生皮肤功能好
活皮组织有抗炎作用已被实践所证实。深Ⅲ度烧伤创面初期皮簇内置成活后,具有良好的抗炎作用。随之逐渐成为表皮、真皮组织成分;坏死组织溶脱后,肉芽外露时,扩增加快,进而覆盖创面。后期随访中有81%的创面平整、柔韧、弹性好、色泽近于正常,尚美观,感觉等功能几乎不受影响。
5关于瘢痕的重要性、危害性和接力式治疗
瘢痕组织源于肉芽创面过度形成,即瘢痕组织胶原的产生和沉积,增加了伤口的强度,从一般意义上来说对人体是有益的,并透气透汗,感觉和保护机体内环境稳定功能良好,谓之生理性瘢痕。随访观察,愈后3个月的创面活检,光镜下可见到较完整的皮肤组织,新生皮肤表、真皮结构与正常皮肤相似,但上皮细胞层较薄,未见皮肤附属器。愈后6~12个月再次活检,见上皮细胞层次增加,皮肤附件稀少,就是本书理想转归的有力证据。创愈后接力式干预,采用js12345疤痕平软膏、弹力绷带适度压力疗法、夹板塑型等措施起到了愈后创面平整,瘢痕少,功能恢复好的理想效果。
【注意事项】
1内植皮簇失活的因素
(1)皮簇的簇粒剪切过大(大于2mm);
(2)皮簇内植床内无血运;
(3)皮簇质量差(皮片过薄)。
2注意适当纠正下列情况后再手术,如术前、术后的营养不良,如低蛋白血症、贫血,水电解质酸碱失衡或处于感染状态,处于休克持续状态;禁忌MODS有出血倾向者。