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第三节 烧伤治疗学研究进展

作者:徐荣祥 出版社:中国科学技术出版社 发行日期:2009年7月
一、烧伤创面理论认识和外用药
(一)对烧伤创面认识的进展
1.烧伤创面脓毒症的确立
1963年,Teplitz提出了创面脓毒症的概念,其定义是每克烧伤组织内生长的细菌数超过105个,而且还活跃地侵入附近未被烧伤组织,达到一定面积伴有严重的全身中毒症状。此项研究表明,烧伤创面脓毒症同烧伤创面局部感染不同,居于烧伤病人死亡原因的首位,故应致力于创面的局部治疗。
2.假单胞菌属烧伤败血症试验模型的建立
1963年,Walker揭示人类烧伤败血症的临床及病理特征,通过活组织检查烧伤24小时创面表浅部分有少数细菌生长,24小时以后细菌数量大增并向深部侵入,沿淋巴管途径扩散到附近未烧伤的组织,此时形态的主要变化是血管周围及神经周围的淋巴浸润及血管周围炎,非烧伤组织发生进行性坏死。这样就允许在实验条件下详细研究烧伤败血症,并可用来试验控制创面细菌的药物,为创面局部治疗研究建立了基础。
3.烧伤创面无血管特点的发现
有人用不透X线的供注射用的汞钡制剂证实热烧伤后非全层皮肤烧伤创面血供立即遭到损伤,全层皮肤烧伤的创面血管完全闭塞。造成血管闭塞的原因是血管内凝血,并以毛细血管网静脉端最明显。非全层皮肤(深Ⅱ度)烧伤创面,在干燥而无感染时,可在24~48小时后重建血流。而全层皮肤烧伤创面,毛细血管网动静端内完全闭塞可持续3周之久,届时在肉芽组织生长出新血管才能重建血循环,在烧伤与非烧伤组织之间形成一个抵抗感染的屏障。这一发现说明为什么全身应用抗生素疗法在控制烧伤败血症时效果不佳。因为抗生素的抗菌效果再好,也达不到无血液循环的创面,在细菌繁殖的场所不能提供有效的药物浓度,这就为烧伤创面局部应用抗菌药物提供了病理学依据。
4徐荣祥对烧伤创面认识
皮肤烧伤后,可产生由表入里的三个区带的组织病理学损伤;烧伤创面类似于皮肤擦伤、皮肤撕脱伤、烘烤伤和溃疡;烧伤后的继续损害因素持续存在。按“理、法、方、药”和“药、方、法、理”辨证方法,产生了MEBT/MEBO烧伤治疗学。MEBT/MEBO先后经历了一个临床应用研究、推广普及和巩固、提高两个阶段。后者,其一是对烧伤继发淤滞性损害、缺血再灌注损害认识的深化和全身系统平衡调节模式的建立突破了“大面积深度烧伤救治”难关;其二是建立原位干细胞培植模式和概念,揭示了深Ⅱ度以下创面无瘢痕再生复原的奥秘,使深度烧伤治疗进入了生命科学的皮肤原位再生新阶段。
(二)创面感染与防御作用
研究表明创面是感染的主要途径并已被众多报道证实。但Camer W.L.选择烧伤外科清创病人作研究对象,选择断层、全层烧伤创面和供皮区或烧伤的邻近正常皮肤作细胞因子分析,表明烧伤损伤皮肤中IL8增加为正常皮肤的500倍,是一种强力局部中性粒细胞化学吸引剂和活化剂,可引起粒细胞活化,增强抗感染的能力。同时如不适当激活也会对正常细胞,组织及机体损伤,使坏死范围扩大。应用IL8抑制剂能减轻皮肤坏死。Herruzo Cabrera R.提出焦痂半量培养诊断烧伤局部感染,这种评价焦痂内细菌感染和污染的方法,能可靠地区分烧伤创面污染和感染,与组织活检定量培养在诊断创面侵入性感染方面具有同等价值。
(三)西医创面外用药的研究
外用化学抗菌药物原则上只应用于防治深度烧伤创面感染,原因是全身性抗菌治疗难以对有坏死组织的深度创面奏效。然而,由于浅度创面换药时刺激较大,疼痛明显和不可避免的损伤,以及条件所限,多采用外用抗菌药。严格地说,这里存在用药不当的问题。但治疗一旦形成习惯,往往视为常规,而不是根据伤情来决定取舍。创面外用药主要有磺胺类、金属盐类、抗生素类、喹诺酮类、酶类制剂等。其中使用最广的当属磺胺咪啶银,它的抗菌作用对控制创面感染虽有显著效果,但对细胞的活性亦有损害作用,特别是使用高浓度的磺胺咪啶银糊剂或混悬剂,有使创面损害加深之嫌。近几年局部外用药新药发展不多,主要在改善创面微循环和控制感染方面进行研究。Gbran N.提出皮肤本身是免疫系统之一,烧伤创面这种非炎性细胞可能启动参与创面炎症过程,角质细胞产生的细胞因子参与了创面修复。北京、上海、西安分别用国产的表皮生长因子,碱性成纤维生长因子的研究,表明对创面愈合有促进作用。并指出与肝素结合的EGF和FGF是烧伤创面渗液中调解靶细胞增殖的重要因素。但愈后遗留疤痕增生。
(四)MEBT/MEBO再生医疗学术
MEBO是一种内嵌油滴型框架中药制剂,它虽无直接的杀菌抑菌的实验室效应,但微生物学研究证实其可使细菌变异失去繁殖功能和降低毒力而处于休眠状态,故有控制局部感染的能力,同时具有保护创面、通畅引流、恢复瘀滞带组织细胞活力,改善局部循环和利于烧伤创面生理愈合的综合作用。临床上取得了很好的控制感染的效果,改变了创面外用药只注重杀菌抑菌效果,忽视创造一个有利于生理性自行再生愈合而不利于微生物繁殖环境综合治疗的概念。
二、切(削)痂植皮术研究
(一)切(削)痂植皮手术
适应于深度烧伤创面的处理。深Ⅱ度创面如待其自愈,可能产生瘢痕挛缩或瘢痕疙瘩,影响外观和功能活动,况且愈合后的创面因新生上皮菲薄,易发生水泡,破溃后形成溃疡创面,反复出现,久治难愈,其困难程度往往不亚于Ⅲ度烧伤创面。因此,国际上多数学者把深Ⅱ度、混合度、Ⅲ度烧伤统称为深度烧伤,从烧伤外科治疗原则出发,将其按Ⅲ度创面处理。混合度烧伤也有浅Ⅲ度之称,Ⅲ度烧伤的严重程度比相同面积的Ⅱ度烧伤大4倍。因此,Ⅲ度烧伤处理恰当与否,将关系病人的预后,是挽救病人的关键。
20世纪70年代Janzeikovic首先报告了削痂疗法,即把位于真皮深层的瘀滞带坏死组织去除,覆盖以皮片,从而使保留的部分真皮组织恢复活力。如果不用皮片覆盖,创面血管退化,进一步栓塞而使创面加深。1974年Zawacki提出了烧伤血流瘀滞区的复苏和预防坏死的方法。以后许多国内学者从改善局部营养、血循环以及各种细胞因子等方面做了大量研究,表明Ⅱ度烧伤需利于创面愈合的微环境。对大面积全层皮肤烧伤切痂或脱痂植皮,暂时性皮肤替代物的疗法加自体微粒式皮浆游离移植,显示具有一定的治疗效果,其暂时皮肤替代物都各有其临床适用的保护创面的作用,广慈医院烧伤科首先应用大面积Ⅲ度焦痂切除加大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的方法救治特大面积Ⅲ度烧伤取得成功,以后经国内外不断的实践和发展,大面积Ⅲ度烧伤病人切痂植皮的治愈率较以往的治疗有明显提高,是为近40多年来对大面积Ⅲ度烧伤治疗的重要进展。近来我国又进一步提出休克期进行切痂的探讨,但往往由于深度难以正确判断而有误伤正常细胞和组织之弊。
(二)再生强化疗法及植皮术研究
MEBT由于注重烧伤创面生理的自然的愈合修复机理,使用MEBT/MEBO作为创面覆盖物,对凡有自然愈合条件的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤,均不主张切(削)痂手术,对有明显坏死组织的深度烧伤创面,主张采用再生强化疗法的“耕耘疗法”以加速MEBO渗入去痂,并强调MEBO的脱痂及通畅引流作用,能保护有活力的细胞和组织达成生理性的愈合。对确无皮肤成分的较大深Ⅲ度创面,主张保留焦痂湿润自体皮簇内植术消灭创面,即将断层自体皮片加工成皮簇细胞内置于深Ⅲ度烧伤创面作为“皮簇细胞种子”进行体内培养再生。由于含有表皮细胞、真皮细胞、皮肤附件如毛囊壁、汗腺管、皮脂腺导管部及基底细胞表皮脚的部分;又有大量胶原纤维、弹力纤维、网状纤维、血管、神经等再生潜能和功能。利用MEBO和组织内的营养物质、温度、pH值等条件,使皮簇中的同代第二次生命细胞增殖、再生成为完整的皮肤组织器官。该法由自制的MEBO纱布;焦痂开沟皮簇内置器;肉芽划痕内置尺;自体皮簇细胞制备;内置操作技术;烧伤湿润暴露疗法/湿润烧伤膏(MEBT/MEBO)覆盖六项技术组成。此法是在体培养自体皮技术同时MEBO保护,临床上取得了良好的治疗结果。
三、有关抗休克治疗
(一)液体疗法防治休克研究
20世纪初,人们对烧伤后的全身改变尤其是对休克有了初步的认识。如耶鲁的药学和毒理学专家(1921年)检测20例患者的Hb、Hct及血清氯化物水平并对水泡液蛋白含量进行了分析。这一研究否定了烧伤毒素导致休克的说法,认为体液和蛋白质丢失才是产生休克的原因。因此,Pack(1930年)开始给烧伤病人补充全血来纠正休克。由于早期复苏治疗的进步和发展,使很多危重伤员得以救治。与此同时,许多输液公式应运而生。20世纪50年代出现Evans式,继而Blook’s公式;60~70年代出现了Parkland公式,继而有了改良Blook’s公式。实践证明,这些公式都有一定的合理性和临床效果,表现在临床烧伤休克造成的死亡率明显减少。我国较常应用的公式为上海公式,属于胶体和晶体并重的公式,只是输液总量和比例与国外公式稍有不同,一般胶晶体的调整系数采用15mL来计算。
(二)MEBT/MEBO对症抗休克研究
近来在MEBT的治疗实践中,强调支持补偿性输液抗休克,即在输液时,应首先注意强心、保肾,并发现输液量一般较上述我国胶晶型公式的量少,提出可将调整系数由15mL改变为10mL进行计算,同时提出尿量要求每小时每千克体重以10mL为基准来作为调节补液量及速度的依据,所计算输液总量需在24小时均速输入,可供在应用MEBT/MEBO时参考。同时强调多内脏功能保护措施和综合对症治疗。
 
 
四、关于烧伤感染
(一)概念
20世纪90年代以来在全身性感染概念上得到的共识是以往习惯称谓的几个用词,如“毒血证”、“菌血证”、“脓血证”和“败血证”。随着对感染病理生理的进一步认识,医学界的用词已有变化,当前,常用的是脓毒证(Sepsis)和菌血证(bactemia)。
(1)全身炎症反应综合征(SIRS)具有引发全身炎性反应的严重烧伤后病理损害,临床过程和下列表现二项以上者。①体温>39℃或<36℃;②心率>120次/分;③呼吸>28次/分或过度通气;④PaCO2<427kPa(32mmHg);⑤白细胞>12×109/L或白细胞<4×109/L或幼稚粒细胞>10%。
(2)全身性感染(脓毒证)SIRS结合感染细菌学证据。
(3)菌血证(bactemia)是脓毒证中的一种,即血培养检出病原菌者。但其不限于以往多偏向一过性菌血证的概念,如换药后血液在短时间内出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血证。
(4)脓毒综合征(Sepsis Syndrome)脓毒症结合器官灌注不足,表现如神志的变化、低氧血症、少尿、高乳酸血症等。
(5)脓毒性休克(Septic Shock)脓毒综合征结合低血压。
(二)抗感染研究
烧伤脓毒症是严重烧伤病人面临的最大威胁,因为大面积烧伤体表和体腔的天然屏障破坏,全身免疫功能低下,在细菌数量多,毒力强,机体对致病菌易感性增加的情况下发生全身性感染。有研究提示,抗生素杀菌,但在细菌裂解时伴有毒素的释放。常用药物如泰能、头孢他啶、培福新和丁胺卡等四种抗生素作用于绿脓杆菌和大肠杆菌标准菌株后均能诱导细菌释放不同水平的内毒素。内毒素释放与细菌产生的不同形态改变有关,也受抗生素种类、药物浓度作用时间和不同菌种影响。国际上迄今尚无一种既能杀菌又能中和内毒素的拮抗剂问世。
MEBT强调机体与微生物之间的相对平衡的调节,并认为MEBT所应用的MEBO药物对这些因素具有调节和抗毒作用,特别是MEBO中所含主要成分β-谷甾醇的作用,值得进一步研究。一些学者的研究表明,MEBO具有免疫调理作用。临床发现以MEBT/MEBO治疗的烧伤创面早期有体温升高现象。体温适度升高对提高宿主的免疫防御能力是有益的。研究发现MEBO能提高巨噬细胞的吞噬功能,增加局部皮肤组织细胞产生白细胞介素-1的能力,促进烧伤创面组织中免疫球蛋白A、G、M和补体G水平升高。表明MEBO能增加机体的非特异性免疫功能和抗感染能力。
(三)关于抗生素的应用
大面积深度烧伤抗生素的使用原则,仍是经验性治疗和针对性治疗结合,在治疗细菌感染的同时要注意真菌感染。新型合成的及半合成的青霉素,新氨基甙类,第三代头孢菌素及新的抗霉菌药物,对于防治各种细菌感染及真菌感染均有良好的效果,抗生素的使用也趋于合理。防治结合中,预防性地应用抗生素也曾有过很多争议,目前多数学者认为在适当的时期预防性地应用抗生素,对于控制感染是有益的,但应避免滥用。
MEBT/MEBO强调严重烧伤早期应用广谱、高效抗生素,如泰能或头孢他啶等,必要时加氨基糖甙类联合。这样可在创面的正常组织与坏死组织界面,肠道黏膜形成一定浓度的抗菌药物带,对抗感染有一定的作用,即无预防性抗生素应用阶段。以7~10天为一疗程,辅以保肝、保肾等排泄器官措施,称为常规抗感染方案;以后则即时性抗生素一次性应用,称为对症抗感染方案。
 
五、关于严重烧伤后并发症研究
目前的教材早已将严重烧伤后并发多器官功能衰竭(MSDF)改为多器官功能不全综合征(MODS),目的是强调重视器官衰竭前的早期诊断和治疗。国内外学者已逐步接受这一命名。Deitch E.A.报道了MSDF的发病原因和机制,他认为无论什么起始原因,引起器官衰竭的介质系统是相同或相似的。脓毒性反应,ARDS、MSDF之间是进行性加重的生理连续过程。发病机制为未控制或持续存在的免疫炎性反应和组织缺氧。感染假说、巨噬细胞假说、微循环假说、肠道损伤假说之间存在相互关联,是细胞因子和各种介质总和作用的结果。研究表明,大多数烧(创)伤后MODS发病过程中都经历了组织缺血再灌流和脓毒症二次应激过程。而且发生衰竭的器官一般不是第一次打击直接损伤的器官,从最初打击到发生器官功能障碍常有几天到数周间隔。因此,认为烧伤后MODS是两次打击造成全身炎症及免疫反应失控的结果,其防治的重点应放在首次打击阶段,采取早期去除或控制诱因措施,避免第二次打击,对于提高此类病人救治成功率具有重要的意义。
 
六、关于烧伤病人营养
解放军第三军医大学烧伤研究所自20世纪80年代以来,通过动物实验对烧伤后肠道损害与代谢反应关系进行长期系列研究提出“肠源性高代谢”的概念,这使临床工作在认识到创面是烧伤后高代谢的重要源由之外,又有新的概念。对烧伤治疗,在重视创面处理的同时,如何防治肠道受损也是降低高代谢途径之一。这和烧伤后创面引起的感染同样可以有肠源性感染的途径是一致的。
MEBT/MEBO主要强调平衡调节方式供养和MEBO创面供养,严重烧伤病人需要摄入超过正常人3~4倍的蛋白质及热量,以维持体内氮及能量平衡,通过静脉输入与胃肠道输入相结合,将蛋白质、碳水化合物和脂肪合理搭配,更有利于病人消化、利用。营养支持疗法,对于创面修复、各脏器功能的恢复、免疫功能的恢复和预防感染、避免衰竭、提高治愈率等方面都起了重要作用。尤其经胃肠道摄入一定量的食物,对于胃肠道功能恢复及保持其结构完整,减少肠道细菌移位及毒素吸收所致的脓毒症,有着不可忽视的意义。以往的烧伤创面营养的来源主要依靠创周和创面基底上的微血管供给,但烧伤后血液内的成分很难满足创面皮肤再生的需要,特别是人体不能合成的必需营养。MEBO是一种含有糖及多糖、脂肪及脂肪酸、蛋白质及氨基酸、维生素、电解质和微量元素等可以为创面提供良好均衡的,全营养性的烧伤皮肤再生复制物质。
七、关于烧伤康复的问题
由于重症烧伤患者抢救成活率的提高,对功能和生活质量方面提出了更高的要求,对烧伤后形成的瘢痕,导致的畸形、残废和心理障碍引起了更多的关注。这种烧伤后遗症是临床难题之一,是继烧伤本身和治疗带来的痛苦之后遗留下来的不同程度的遗憾或终生痛苦。为此,烧伤治疗不应该以挽救生命为唯一标准,也不应以治愈创面为总体目的。应加强措施,最大限度地维护烧伤病人的身心健康。既往多把烧伤后遗症限制在瘢痕增生和挛缩,以及畸形和缺如,治疗多为被动方式的理疗和整形手术治疗。强调早期正确治疗和处理的重要性,良好的早期创面处理可预防瘢痕。
MEBT/MEBO烧伤创面愈合全过程中,由于没有干燥痂皮的限制,创面湿润可随意进行肢体、指(趾)活动,再加中、后期强调功能锻炼,生理调控皮肤功能和弹性恢复,达到深Ⅱ度创面无瘢痕愈合,无畸形残废等痛苦。
 
八、关于组织修复的问题
在生命科学领域中,干细胞问题受到越来越多的关注。在2001年6月的第6届全国烧伤外科学术会议上,第三军医大学烧伤研究所罗向东做了“人胚胎干细胞的分离培养及应用前景”的报告。他介绍了干细胞的基础知识和研究动向。干细胞是主宰起源和更新的细胞,胚胎干细胞或全能性细胞负责器官形成;组织干细胞或多能性细胞、专能性细胞负责更新修复特定组织。成人组织干细胞具有更新能力,可自我复制。其子代细胞有非凡的繁殖力。干细胞在临床疾病和创伤组织、器官受害的治疗中具有临床应用的前景和重要的研究价值。
在MEBT/MEBO完成烧伤创面原位再生复原的基础上于2000年8月8日提出了潜能再生细胞和原位干细胞培养的概念,揭示了深Ⅱ度以下创面无瘢痕愈合的奥秘,并将干细胞的研究首次划分为原位和体外两种模式,东方和西方两大阵营。若进一步加强追踪这方面的研究对于人类疾病预防和组织器官、内脏器官的再生复制具有积极的意义。